様式第2号(第8条関係)

競争入札参加資格確認申請書

年　　月　　日

茨城西南地方広域市町村圏事務組合
管理者　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　商号又は名称　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで公告のあった条件付き一般競争入札について、資格の有無を確認されたいので申請します。
　なお、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4に規定する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

1　工事名
2　添付書類
　(1)　配置技術者の資格・工事経験
　(2)　直近の経営事項審査結果通知書の写し(請負代金額が500万円(建築一式工事は1,500万円)以上のもの)
　(3)　 主任技術者又は監理技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係にあることが証明できる書類
　　　　入札日以前に直接的かつ恒常的(3箇月以上)な雇用関係にあることが証明できる書類(健康保険被保険者証等)
　(4)　主任技術者又は監理技術者の資格認定証明書、監理技術者資格者証及び指定講習に係る監理技術者講習修了証の写し
　(5)　その他

3　入札参加資格内容
1　当該工事に必要な建設業法に基づく許可状況	建設業許可の種類	　　　　　工事業(一般又は特定)	
	許可の有効期限	　　　　年　　月　　日	
2　対象工事に係る総合点数等	建設工事の種類	　　　　　一式工事	
	総合点数及び等級格付	　　　　　点・　　　　　等級	
		
3　主任技術者又は監理技術者	氏名	　	
4　所在地要件		
5　その他	年間平均完成工事高	円　　　	
	共通公告事項「入札参加者に必要な資格に関する事項」に抵触する事項の有無	有り　・　無し	

(注)　「年間平均完成工事高」の金額は、経営事項審査結果2年又は3年平均の欄の工種別の額を記入すること。